Federazione Nazionale degli Ordini Veterinari Italiani
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15 Aprile 2002    anno LVII - N. 4
il sommario



Morfologia ematologica
Carlo Masserdotti

L'esame emocromocitometrico rappresenta una delle più frequenti indagini diagnostiche richieste dal clinico nella gestione del paziente; l'utilizzo sempre più diffuso in ambito di strutture cliniche veterinarie di macchinari per ematologia clinica o, meglio ancora, il ricorso a laboratori specializzati in analisi ematochimiche, fornisce in maniera rapida e precisa un'analisi quantitativa del campione, che si avvale di metodiche elettroniche sofisticate. Tuttavia l'osservazione diretta microscopica del sangue permette di ottenere informazioni particolareggiate sulla morfologia delle tre linee ematiche circolanti e conseguentemente di perfezionare i dati numerici forniti dalla conta eseguita elettronicamente.


INTRODUZIONE.
L'esame emocromocitometrico fornisce informazioni indispensabili riguardo lo stato di salute o patologia di un soggetto, poiché permette di valutare eventuali condizioni di anemia e cause correlate, la risposta dell'organismo agli stimoli infiammatori ed infettivi, la funzionalità del midollo e alcuni dati circa la capacità coagulativa.
Il campione di sangue, per fornire tali elementi, all'atto del prelievo deve essere reso necessariamente incoagulabile, per permettere alle contaglobuli elettroniche di eseguire i conteggi sulle singole cellule: a tal fine si utilizzano metodi standardizzati, quali l'impiego dell'acido etilendiaminotetracetico (EDTA) tali da garantire l'incoagulabilità del campione e contemporaneamente il rispetto della struttura delle cellule ematiche. L'EDTA, chelando il calcio, impedisce che si inneschi la cascata coagulativa: l'effetto è tanto più efficace quanto più rapidamente il sangue prelevato dal soggetto viene unito nella provetta di stoccaggio al mezzo anticoagulante. L'analisi elettronica fornisce fondamentalmente una stima numerica, ossia un conteggio delle tre linee cellulari, gli eritrociti, i leucociti e le piastrine, e una stima dei principali parametri di valutazione eritrocitaria, relativi al rapporto di essi con la componente plasmatica (HCT), alla dimensione (MCV), al contenuto in emoglobina (MCH ed MCHC).
Tuttavia solo pochi strumenti elaborano elettronicamente dati realisticamente attendibili, relativi a valutazioni morfologiche delle cellule, quelli per esempio relativi alla forma eritrocitaria, allo stato di attività dei granulociti, dei linfociti e dei monociti, o dati relativi alla presenza di emoparassiti circolanti, poichè solo un osservazione diretta del sangue è in grado di fornire tali informazioni . In quest'ottica l'osservazione dello striscio ematico si propone di completare efficacemente l'indagine ematologica affidata alla macchina.
Per raggiungere tale obiettivo è necessario osservare alcune regole fondamentali, con lo scopo di ottenere un preparato citologico di sangue circolante composto da elementi intatti e fedeli alla morfologia effettivamente presente in vivo.


PREPARAZIONE DEL CAMPIONE.
Generalmente il sangue viene prelevato da grossi vasi venosi periferici, quali la vena radiale, nei cani di grande taglia o la vena giugulare nei gatti o nei cani di piccola taglia; la metodica di prelievo prevede l'utilizzo di siringhe raccordate ad aghi di calibro sufficiente a garantire il passaggio di sangue sottoponendolo al minore stress traumatico possibile: aghi di 22 o 20 Gauges rappresentano, in questo senso, la scelta ideale. Come ogni esame citologico la qualità dell'osservazione microscopica ha come punto di partenza un allestimento del campione tecnicamente corretto. Presupposto fondamentale dell'indagine ematologica è che il sangue è un tessuto delicato, e che le manovre di prelievo, le provette di raccolta, il mezzo anticoagulante e le modalità di conservazione possono alterare significativamente la morfologia delle cellule ematiche. Con particolare riferimento all'EDTA, benchè gli effetti artifattuali di tale mezzo siano minimi a volte essi possono essere tali da fornire all'indagine microscopica alterazioni estese della morfologia eritrocitaria, come vedremo in altre sezioni di questo articolo: per tale ragione il sangue ideale da allestire tramite striscio diretto sul vetrino è quello che rimane nella siringa di prelievo dopo che tutto il campione è stato trasferito nella provetta con anticoagulante; le ultime gocce rappresentano un quantitativo di sangue più che sufficiente per eseguire uno striscio ma soprattutto assicurano circa l'attendibilità della morfologia delle cellule, poiché esse non hanno subito alcuna influenza chimicofisica, con l'eccezione delle manovre di prelievo, che possa alterarne l'aspetto.
Il vetrino successivamente, dopo adeguata essicatura all'aria, verrà avviato ad indagine microscopica diretta, previa colorazione specifica con metodi standard, ampiamente in uso sia in ematologia che in citologia, quali l'Hemacolor© o il DiffQuik©.


OSSERVAZIONE.
Il campione colorato ed asciugato viene quindi sottoposto ad osservazione microscopica: questa operazione comporta necessariamente l'utilizzo di microscopi di buona qualità, che consentano un'osservazione chiara, luminosa e dettagliata ad elevato ingrandimento, poiché i particolari con valore diagnostico sono generalmente molto piccoli. Un buon mezzo di analisi microscopica permette di distinguere particolari propri delle cellule ematiche dai numerosi artefatti di allestimento, che possono essere altrimenti sopravvalutati e confusi con aspetti patologici. Lo striscio ematico, ai fini dell'osservazione, deve essere idealmente diviso in tre zone: un'area ampia principale, denominata "body", dove le cellule si sovrappongono e si coartano, un bordo più o meno irregolare denominato "feather edge", e una sottile area intermedia, denominata "monolayer", dove le cellule si dispongono singolarmente ed in monostrato, rappresentando il punto ideale di osservazione.
Nello striscio ematico correttamente eseguito (fig.n°1)



gli eritrociti appaiono come strutture rotondeggianti, di dimensione variabile dai 7 µ circa nel cane ai 5 µ circa nel gatto, a cromatismo eosinofilo dotati di pallore centrale, corrispondente alla forma tridimensionale di dischi biconcavi; i leucociti sono distinguibili in granulociti neutrofili ed eosinofili, entrambi di forma rotondeggiante, e dotati di nucleo polilobato e rispettivamente caratterizzati dal citoplasma diafano o ingombrato da numerosi granuli aranciati; i linfociti presentano forma rotondeggiante, scarso citoplasma basofilo e grande nucleo rotondo ipercromatico. Infine i monociti si caratterizzano per forma ovoidale, dimensioni maggiori, rispetto alle altre cellule e nucleo eccentrico tendenzialmente clivato. Le piastrine normali sono invece piccoli corpuscoli irregolarmente rotondeggianti, eventualmente dotate di digitazioni citoplasmatiche. Nelle sezioni seguenti verranno affrontate solo alcune tra le comuni alterazioni della morfologia eritrocitaria, leucocitaria e piastrinica, il cui riconoscimento permette facili considerazioni di ordine diagnostico.


ALTERAZIONI DELLA MORFOLOGIA ERITROCITARIA.
Echinociti. Si tratta di eritrociti che hanno perso il profilo rotondeggiante regolare per assumere un aspetto spicolato (fig.n°2);



tali alterazioni sono generalmente artefatti conseguenti al contatto dell'eritrocita con l'EDTA, ma possono occasionalmente esprimere alterazioni metaboliche.
Acantociti. Questi globuli rossi presentano digitazioni irregolari della membrana plasmatica (fig.n°3);



la loro presenza è generalmente legata a disordini del metabolismo lipidico, per esempio a seguito di malattie epatiche, ma possono essere espressione di un danno meccanico che subisce l'eritrocita nel passaggio in strutture vascolari alterate.
Schistociti. Essi rappresentano frammenti irregolari di globulo rosso che si formano quando il globulo rosso viene lesionato nel passaggio in strutture vascolari alterate dalla deposizione di fibrina, fenomeno che si verifica in corso di trombosi o di DIC, o da processi neoplastici quali l'emangiosarcoma.
Tuttavia essi sono riscontrabili anche in corso di gravi patologie epatiche o renali.
Policromatofili. Sono eritrociti giovani che completano la maturazione in circolo e si caratterizzano per le dimensioni maggiori e il citoplasma cromaticamente tendente al blu (fig.n°4).



Essi esprimono un'attività eritropoietica midollare aumentata e si rinvengono in circolo per esempio in corso di anemie rigenerative.
Sferociti. Essi sono invece eritrociti di dimensioni inferiori e citoplasma intensamente eosinofilo privo dell'area di pallore centrale (fig.n°5).



Il meccanismo di formazione è legato a fenomeni di fagocitosi macrofagica a livello splenico e la loro presenza in circolo è correlata a forme anemiche immunomediate.


ALTERAZIONI DELLA MORFOLOGIA LEUCOCITARIA.
Left Shift. Questo reperto individua la tendenza dei granulociti neutrofili circolanti a manifestare l'aspetto immaturo tipico dei neutrofili a banda, nei quali la segmentazione e la lobulatura del nucleo non è ancora stata completamente raggiunta. Il loro aumento in circolo esprime un'aumentata granulocitopoiesi midollare ed è correlata a patologie infiammatorie.
Neutrofili tossici. La normale lobulatura ed il tipico ipercromatismo del nucleo vengono persi in corso di tossicità neutrofilica e sostituiti da un nucleo a cromatina pallida ed omogenea. Le alterazioni più significative tuttavia si riscontrano a carico del citoplasma che assume aspetto basofilo, a volte vacuolizzato; frequente, soprattutto in forme lievi, il reperimento dei Corpi di Döhle, corpuscoli citoplasmatici a profilo irregolarmente angolato, composti da aggregati di reticolo endoplasmatico ruvido (fig.n°6).



Si ricorda che nel gatto quest'ultimo reperto perde di significato, poiché è presente anche in soggetti sani. Gli aspetti riferibili a tossicità neutrofilica sono correlati generalmente a stati flogistici su base infettiva batterica.
Linfociti reattivi. I piccoli elementi rotondeggianti a scarso citoplasma si trasformano in cellule di dimensioni maggiori, ad ampio citoplama basofilo, occasionalmente vacuolizzato, e recante nuclei rotondeggianti a cromatina pallida. Questa alterazione è associata soprattutto a stati di stimolo antigenico protratto ed intenso.
Macrofagi. I monociti circolanti si trasformano in grandi elementi a citoplasma basofilo macrovacuolizzato e nucleo a profilo bizzarro. Generalmente tali alterazioni esprimono attivazione dei monociti e sono conseguenti a fenomeni granulomatosi o necrotizzanti a carico di parenchima d'organo.


ALTERAZIONI DELLA MORFOLOGIA PIASTRINICA.
Aggregati piastrinici. Sullo striscio le piastrine possono raggrupparsi in voluminosi aggregati che si distribuiscono ai margini dello striscio (fig.n°7);



questo fenomeno è conseguenza dell'attivazione piastrinica che si verifica all'atto del prelievo e si amplifica nella provetta con l'anticoagulante ed è un fenomeno particolarmente evidente nel gatto. Qualora la conta elettronica delle piastrine risulti bassa, essa è da considerare adeguata se nello striscio si repertano gli aggregati.
Macropiastrine. Si tratta di piastrine di dimensioni aumentate che a volte sono talmente grandi da superare il diametro dei globuli rossi; è importante in questi casi saperle riconoscere come tali e non attribuire alla loro sproporzione un significato di atipia.
Esse sono generalmente l'espressione di un'aumentata attività dei megacariociti.


DISORDINI PROLIFERATIVI.
Le neoplasie che colpiscono le linee mieloidi e linfoidi in sede midollare, con rilascio in circolo di elementi atipici, sono denominate leucemie. Il capitolo è troppo vario e articolato per essere discusso in questa sede: si rimanda quindi a testi specialistici sull'argomento.


PARASSITI EMATICI.
È preferibile effettuare la ricerca dei parassiti circolanti a livello di "feather edge", poiché sia essi che le cellule parassitizzate, essendo molto più pesanti delle cellule normali, tendono a localizzarsi all'estrema periferia dello striscio all'atto dell'allestimento. Dirofilaria Immitis. È facilmente riconoscibile per la sua forma allungata e convoluta (fig.n°8)



e le sue dimensioni, che ne permettono un facile reperimento anche nel sangue fresco non colorato, soprattutto quando il parassita ancora vivo, indica la sua presenza con movimenti vivaci tra i globuli rossi.
Babesia Canis. Sono parassiti intraeritocitari riconoscibili per il loro aspetto piriforme e la tendenza ad occupare il globulo rosso in coppie contrapposte (fig.n°9).



Haemobartonella Felis. È un piccolo parassita costituito da un corpuscolo basofilo che parassitizza l'eritrocita in posizione epimembranaria in numero variabile. È una comune causa di anemia emolitica felina.


CONCLUSIONI.
Le brevi descrizioni fornite sono solo un esempio di come un'osservazione attenta della morfologia ematica fornisca informazioni importanti che si traducono in dati clinici utili. Il consiglio è quindi di non affidare completamente ad un'indagine automatizzata l'interpretazione del campione di sangue, ma anzi di eseguire ogni sforzo per ottenere uno striscio di sangue ricco di informazioni preziose.

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